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Gallensteine - Wann, wie, warum operieren?
Das Auftreten von Gallensteinen (Cholelithiasis) in industrialisierten Ländern steigt mit zunehmendem Lebensalter und liegt bei Frauen höher als bei Männern. Im Mittel findet man in Ländern westlicher Zivilisation im 3. Lebensjahrzehnt bei 3 - 10 % der Bevölkerung Gallensteine, im 7. Lebensjahrzehnt sind es 10 - 30 % bei Männern und bei 20 - 40 % bei Frauen.
Etwa 60 - 80 % der Steinträger bleiben asymptomatisch, d.h., sie entwickeln keine Beschwerden und müssen auch nicht behandelt werden.
Neue Erkenntnisse über die Gallensteinbildung
Gallensteine sind die Folge einer gestörten Gallesekretion. Die Gallesekretion ist eine der wichtigsten Funktionen der Leber, über die neben der Ausscheidung zahlreicher Endo- und Xenobiotika die Sekretion überschüssigen Cholesterins - direkt oder nach Umwandlung zu Gallensäuren - erfolgt.
Über 80 % der Gallensteine sind Cholesterinsteine, die als Folge einer Störung des Cholesterinhaushaltes in der Leber und der Galleflüssigkeit entstehen. Drei Hauptursachen sind hierbei beteiligt:
- die Übersättigung der Galle mit Cholesterin
- das Ungleichgewicht kinetischer Proteinfaktoren
- eine Störung der Gallenblasenmotilität.
Inzwischen sind zahlreiche Veränderungen von Hormon- und Enzymwirkungen auf zellulärer Ebene wissenschaftlich untersucht worden. Seit vielen Jahren ist die Bedeutung konstitutioneller, d.h. angeborener wie auch erworbener Faktoren für die Gallensteinentstehung bekannt. In keinem Lehrbuch fehlen die 5 „F“ der Gallensteinentstehung
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Diese klinische Erfahrung findet inzwischen ihre Bestätigung durch moderne Forschungsergebnisse. So konnten auch genetische Risikofaktoren auf molekularer Ebene identifiziert werden, die die Entstehung von Gallensteinen beeinflussen.
Mögliche genetische Risikofaktoren sind:
- Apolipoprotein-E-Gen
- Gen der Cholesterin-7a-Hydroxylase
- Cholesterinestertransferprotein-Gen
Weitere genetische Determinanten der Cholezystolithiasis (sogenannte Lith-Gene) wurden in Mausmodellen identifiziert. Die Übertragung dieser Ergebnisse auf den Menschen wird in Zunft eventuell neue Ansätze für die Einschätzung des Erkrankungsrisikos sowie die mögliche vorbeugende Entstehung von Gallensteinen erlauben.
Das Gallensteinleiden wird allgemein als gutartige Erkrankung angesehen, d.h. nur wenige Patienten versterben an den Folgen der Cholelithiasis. Daher müssen alle therapeutischen Entscheidungen unter Abwägung des natürlichen Verlaufs und möglicher Risikofaktoren, die zur Therapie zwingen, getroffen werden.
Übereinstimmend gelten zufällig entdeckte Gallenblasensteine ohne Beschwerden als nicht behandlungsbedürftig. Gallengangssteine hingegen, die entweder primär im Gallengang entstanden sind oder sekundär aus der Gallenblase in den Gallengang eingewandert sind, sollten in der Regel behandelt werden.
Das Hauptsymptom der Gallensteine ist die heftige Schmerzattacke von mehr als 15 Minuten Dauer im rechten Oberbauch (sogenannte Gallenkolik). Häufig kommt es zur Schmerzausstrahlung in den Rücken und in die rechte Schulter. Gelegentlich treten begleitend Übelkeit und Erbrechen auf. Nach erstmaliger Kolik kommt es bei Hälfte der Patienten innerhalb eines Jahres zu neuerlichen Schmerzattacken.
Die Komplikation des Gallesteinleidens wie eine akut entzündete Gallenblase (akute Cholezystitis), Gallenblasenempyem und Perforation, Verschlussikterus oder biliäre Pankreatitis treten beim symptomatischen Steinträger deutlich häufiger auf als beim Steinträger, der noch nie eine Kolik erlitten hat. Dies ist ein wesentliches Argument, dem symptomatischen Steinträger zur Operation zu raten, um damit auch möglichen Komplikationen vorzubeugen.
Die chirurgische Therapie der Cholezystolithiasis
Carl Langenbuch führte im Jahr 1882 die erste offene Cholezystektomie (Entfernung der Gallenblase) durch. Dieses Operationsverfahren stellte dann auch für mehr als ein Jahrhundert das Standardverfahren in der operativen Therapie der Cholezystolithiasis dar.
Seit der ersten laparoskopischen Cholezystektomie 1985 änderten sich Durchführung und Zugangswege zum Operationsgebiet drastisch. Obwohl die Vorteile des laparoskopischen Vorgehens nie in vergleichenden Studien bewiesen wurden, stellt die laparoskopische Cholezystektomie heute den „Goldstandard“ in der Therapie der Cholezystolithiasis dar. Bei diesem Operationsverfahren (in der Laienpresse auch als „Schlüsselloch-Chirurgie“ bezeichnet) werden in der Regel über 4 kleine Inzisionen eine Kamera und verschiedene Arbeitsinstrumente in den Bauchraum eingebracht. Nach Präparation der anatomischen Strukturen werden der Ductus cysticus und die Arteria cystica mit Titan-Clips oder resorbierbaren Clips verschlossen. Das Herauslösen der Gallenblase kann elektrochirurgisch oder mit der Ultraschalldissektion erfolgen. Bei unklarer Anatomie oder in einer für den Patienten gefährlichen Pathologie (ausgeprägte Entzündung, Tumorverdacht) hat der Umstieg vom laparoskopischen auf das offene Operationsverfahren zu erfolgen (sogenannte Konversion). Sie stellt keine Komplikation dar, sondern zeigt vielmehr den verantwortungsvollen Umgang des Operateurs mit dem Patienten.
Die Vorteile des laparoskopischen Operationsverfahrens gegenüber dem offenen Verfahren liegen im schonenderen Zugangsweg, geringeren postoperativen Schmerzen, verkürzter Krankenhausverweildauer und schnellerer Rückkehr ins Arbeitsleben.
Mit zunehmender Erfahrung des Operationsteams wird zunehmend auch die akute Gallenblasenentzündung laparoskopisch operiert. Hier ist selbstverständlich mit einer höheren Konversionsrate zu rechnen.
Endoskopische Verfahren zur Behandlung von Gallengangssteinen
Liegen neben Steinen der Gallenblase (Cholezystolithiasis) auch Steine im Gallengang (Choledocholithiasis) vor, so kommt entweder die chirurgische Revision des Gallengangs oder die endoskopische Steintherapie (vor, während oder nach der Cholezystektomie) in Frage. Während beim primär offenen Vorgehen früher immer die Röntgenkontrolle des Gallengangsystems und falls erforderlich die sofortige Revision des Gallengangs erfolgte, hat sich die Situation durch die laparoskopische Operationstechnik gravierend gewandelt. Mit der Einführung der laparoskopischen Cholezystektomie gewann das sogenannte therapeutische Splitting mit selektive ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie) und gegebenenfalls Steinausräumung und nachfolgender Cholezystektomie erheblich an Bedeutung und stellt inzwischen das übliche Verfahren dar.
In erfahrenen endoskopischen Abteilungen liegt die Gesamtkomplikationsrate unter 5 % und ist damit nicht höher als bei der chirurgischen Gallengangsrevision.
Aus diesem Grund führen wir auch an unserem Klinikum bei Nachweis einer Choledocholithiasis, aber auch begründetem Verdacht (erweiterter Gallengang bei Ultraschalluntersuchung, erhöhte Cholestaseparameter) die präoperative ERCP und gegebenenfalls Sanierung des Gallengangs durch.
Komplikationen der Gallensteine
Wie bereits ausgeführt, bleibt über die Hälfte der Gallensteinträger lebenslang beschwerdefrei. Etwa 30 % der Betroffenen entwickeln Symptome, in der Regel die typische, äußerst schmerzhafte Gallenkolik. Das Auftreten von Komplikationen nach bereits stattgehabter akuter Gallenkolik liegt bei etwa 1 - 2 % pro Jahr. Zu den Komplikationen des Gallensteinleidens gehören:
- die akute Gallenblasenentzündung (Cholezystitis),
- die Vereiterung der Gallenblase (Empyem),
- der Durchbruch der Gallenblase (Perforation mit Entstehung einer Bauchfellentzündung),
- die akute Bauchspeicheldrüsenentzündung (akute Pankreatitis),
- die Gelbsucht durch Steinverschluss des Gallenganges (Verschlussikterus),
- der Darmverschluss durch Steinverlegung (Gallensteinileus)
Alle diese Komplikationen stellen schwere Krankheitsbilder dar und bedürfen in der Regel einer raschen operativen Therapie.
Patienten mit Gallenblasensteinen haben ein leicht erhöhtes Risiko an einem Gallenblasenkarzinom zu erkranken. Liegt eine sogenannte Porzellangallenblase oder große Steine mit einem Durchmesser von über 3 cm vor sowie bei Polypen der Gallenblase mit einem Durchmesser größer 1 cm, steigt das Karzinomrisiko jedoch weiter an, so dass in diesen Fällen auch beim beschwerdefreien Patienten die prophylaktische Cholezystektomie zu empfehlen ist.
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