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Ihr Sprung in eine neue Gewichtsklasse…
© Klinikum Konstanz, Tigges
Behandlung der morbiden Adipositas - Therapie aus einer Hand
Adipositas - eine chronische Erkrankung: Adipositas stellt ein zunehmendes medizinisches und sozioökonomisches Problem insbesondere in den industrialisierten Ländern aber auch den Schwellenländern dar. Mehr als die Hälfte der Europäer sind übergewichtig und mehr als 30 % sind adipös. Adipositas gilt als chronische Erkrankung, die eben nicht allein nur auf eine fehlende Selbstkontrolle zurückzuführen ist. Es handelt sich vielmehr um eine komplexe Störung mit Beeinträchtigung von Appetitregulierung und Energiestoffwechsel. Die Ursachen sind multifaktoriell, wobei genetische, psychische, somatische, soziale und ökologische Faktoren mit unterschiedlicher Ausprägung eine Rolle zur Entstehung der Adipositas spielen können. Die morbide Adipositas führt bei Nicht-Behandlung nahezu unweigerlich zur Ausbildung sogenannter Konsekutiverkrankungen. Die bekanntesten Konsekutiv- oder Begleiterkrankungen der Adipositas sind der Diabetes mellitus Typ II, die arterielle Hypertonie und Fettstoffwechselstörungen. Das gemeinsame Auftreten dieser drei Erkrankungen wird auch als "metabolisches Syndrom" bezeichnet. Weitere potentielle Konsekutiverkrankungen der Adipositas stellen das Schlafapnoe-Syndrom, die gastroösophageale Refluxerkrankung, Fertilitätsstörungen, eine Cholezystolithiasis, depressive Störungen, arthrotische Veränderungen an den großen Körpergelenken und der Wirbelsäule sowie eine cardio-vaskuläre Insuffizienz mit Ausbildung von Herzrhythmusstörungen dar. Ferner ist bekannt, dass die Inzidenz colo-rektaler Karzinome bei Adipositas deutlich erhöht ist. Die Mortalität steigt mit zunehmendem, kontinuierlichem Übergewicht. Vor diesem Hintergrund wird die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung der Adipositas besonders deutlich. Konservative Therapiemaßnahmen stellen die primäre Therapieoption dar. Bei morbider Adipositas reichen jedoch konservative Therapiemaßnahmen wie Diäten, Verhaltens- und Bewegungstherapien alleine in den meisten Fällen zu einer drastischen und dauerhaften Gewichtsreduktion nicht mehr aus. Hier müssen dann auch operative Maßnahmen zur Gewichtsreduktion nach entsprechender Vordiagnostik diskutiert und durchgeführt werden. Die häufigsten Operations-Techniken zur Gewichtsabnahme stellen das Magenband (Gastric Banding), die Schlauchmagenbildung (Sleeve Resektion Magen) und die Magen-Bypass Anlage dar. Im Adipositas Zentrum Bodensee am Klinikum Konstanz (Chirurgie 1) werden diese Operationsmethoden in minimal invasiver Technik, d.h. laparoskopisch (Schlüssellochtechnik) angewandt. Im Rahmen der Behandlung am Adipositas Zentrum Bodensee findet auch eine regelmäßige und dauerhafte Nachsorge der Patienten nach adipositas-chirurgischen Maßnahmen statt. Darüberhinaus besteht auch die Möglichkeit, an einer Bewegungssportgruppe für Adipöse in Zusammenarbeit mit dem Sportinstitut der Universität Konstanz teilzunehmen. Besteht grundsätzlich der Wunsch eines massiv übergewichtigen Patienten nach erfolglosen konservativen Therapieversuchen eine operative Therapie zur Gewichtsabnahme als letzte Therapieoption durchführen zu lassen, so werden interdisziplinäre Voruntersuchungen bei einem Internisten (Endokrinologen, Ernährungsmedizinern), Psychologen und bariatrisch tätigem Chirurgen zur Klärung der speziellen Indikation für eine derartige Operation veranlasst bzw. selbst durchgeführt. Ergeben sich im Rahmen dieser interdisziplinären Beurteilungen keine grundlegenden Kontraindikationen und Bedenken gegen eine Operation zur Gewichtsabnahme, so kann nach umfangreicher Aufklärung der Patienten über die allgemeinen und spezifischen Operationsrisiken ein operatives, individuelles Therapiekonzept eingeleitet werden, sofern auch eine aktuelle Magenspiegelung und ein aktueller Röntgen Gastrografin Schluck von Speiseröhre und Magen eine regelrechte Funktion und Morphologie des oberen Verdauungstraktes zeigten. Dabei kommt der Kostengenehmigung durch die Krankenkassen noch eine besondere Bedeutung zu. Bei Kostengenehmigung oder Selbstzahlung der bariatrischen Operation erfolgt die Terminvereinbarung zur stationären Aufnahme und Operation. Die durchschnittliche Krankenhausverweildauer für eine bariatrische Operation mit regelrechtem postoperativem Verlauf richtet sich im Wesentlichen nach der gewählten Operationstechnik und der erforderlichen Regenerationszeit des jeweiligen adipösen Patienten. Für eine laparoskopische Magenbandimplantation (Gastric Banding) liegt sie durchschnittlich deutlich kürzer als für eine laparoskopische Schlauchmagenbildung (Sleeve - Resektion) oder eine laparoskopische Magen-Bypass Anlage. Allen operativen Therapieansätzen zur Gewichtsabnahme gemeinsam ist, dass die Patienten eine drastische Ernährungsumstellung und -anpassung durchlaufen müssen. Hierzu sind noch während des stationären Aufenthaltes eine entsprechende Schulung (Ernährungsberatung) und ein langsamer Kostaufbau erforderlich. Einer operativen Therapie zur Gewichtsabnahme zugeführte Patienten müssen regelmäßig nachgesorgt und begleitet werden, um frühzeitig potentielle Probleme und Komplikationen erkennen und aufdecken zu können. Ein Nachsorgeangebot zeichnet daher einen verantwortungsbewußten Therapeuten aus. Der Hausarzt bleibt hiervon unbeeinträchtigt auch weiterhin primärer Ansprechpartner des Patienten. Sehr hilfreich im Rahmen der postoperativen Phase und Nachsorge sind auch Selbsthilfegruppen. Am Klinikum Konstanz hat sich bereits vor mehreren Jahren eine Selbsthilfegruppe für Adipositas etabliert. Betroffene, Interessierte oder auch bereits operierte Patienten treffen sich jeden 2. Donnerstag eines Monats in unserer Klinik zum Erfahrungsaustausch und zur gegenseitigen Unterstützung. Kooperationen und Kooperationspartner des Adipositas- Zentrums Bodensee in der Chirurgie 1 am Klinikum Konstanz: Praxis Dr. Delfs (Internist / Endokrinologe) Konstanz; Wie ist krankhafte Fettsucht definiert? Von krankhafter Fettsucht spricht man bei einem Übergewicht von 45 kg über dem Idealgewicht (Körpergröße in cm. minus 100 minus 10 %) oder bei doppeltem Normalgewicht. Zur Berechnung des Übergewichtes dient auch der Body - Mass Index (BMI), der das Körpergewicht in Beziehung zur Körperlänge setzt.
Bei einem BMI von mehr als 30 wird eine krankhafte Fettsucht angenommen, die mit einer Verminderung der Lebenserwartung einhergeht.
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Abb. 1: Multidisziplinärerer Therapieansatz der Adipositas
Indikationen zur bariatrischen Operation:
Kontraindikationen zur bariatrischen Operation:
Operationen zur Gewichtsreduktion finden in der Regel am Magen (Speisereservoir) und oder Dünndarm (Verdauungsorgan) statt. 
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Abb. 2: Normale Magenanatomie
Operationsmöglichkeiten und -techniken: Ein rein restriktives Operationsverfahren stellt das justierbare oder steuerbare Magenband dar. Ein mit Flüssigkeit befüllbares Silikon-Band wird um den Mageneingang nach Präparation und Tunnelung der Magenrückwand herumgelegt und an der Magenvorderwand verschlossen. Hierdurch wird der Magen in einen kleinen Vormagen (Pouch) und einen normal großen Restmagen unterhalb des Magenbandes kompartimentiert. Der Grad der Restriktion kann über die Befüllung des Magenbandes mit Kochsalzlösung über einen subcutan bzw. epifaszial in der Bauchdecke platzierten Port reguliert werden. 
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Abb. 3: Laparoskopische Magenbandanlage
Was bewirkt die Anlage eines Silikon - Magenbandes? Der operative Einbau (Implantation) eines Silikon Magenbandes (Gastric Banding) ist ein die Nahrungsaufnahme limitierender (restriktiver) Eingriff. Die Operation erfolgt ohne eingreifende und bleibende Veränderungen der Anatomie. Es ist ein wenig invasives Verfahren, welches bei einem BMI zwischen 40 und 50 kg / m² erfolgreich eingesetzt werden kann. Der durchschnittlich durch dieses operative Verfahren erreichbare Übergewichtsverlust beträgt 40 - 60 %. Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie sind jedoch eine hohe Kooperationsbereitschaft und Selbstdisziplin des Patienten. Der Patient muß auf sein durch das Magenband herbeigeführtes frühe Sättigungsgefühl hören und seine Nahrungsaufnahme frühzeitig unterbrechen. Er darf keine hochkalorischen Getränke und Süßigkeiten zu sich nehmen, da diese das Magenband ungehindert passieren können. Der Patient ist daher in einem hohen Maße eigenverantwortlich für den Erfolg oder Misserfolg dieser operativen Therapie. Das Gastric Banding bietet bei Beachtung gewisser Regeln eine Starthilfe und Reglementierung zur dauerhaften Gewichtsreduktion. Die Plazierung des Silikon - Magenbandes erfolgt in der Regel mit der Schlüssellochtechnik (laparoskopisch). Es werden 5 kleine etwa 1 bis 2 cm große Hautschnitte erforderlich, über die Arbeitskanäle (Trokare) in den Bauchraum eingebracht werden, die zur Platzierung von Kamera und Arbeitsgeräten dienen. Das Magenband wird bei diesem Eingriff um den Mageneingang herumgelegt, wodurch die Nahrungsaufnahme stark eingeschränkt ist. Krankhaft Fettsüchtige müssen somit nach Platzierung des Magenbandes ihre Mahlzeiten regelmäßig portionieren. Dr. Lubomyr I. Kuzmak, Chirurg in Livingston - New Jersey (USA), entwickelte 1983 das Silikon - Magenband System. Die Weiterentwickelung dieses Bandsystems führte 1986 zum heute angewandten verstellbaren Silikon - Magenband. Es besteht aus einem knapp 2 cm breiten, gewebefreundlichen Silikonband, das zu einem etwa 5 cm im Durchmesser großen Ring geschlossen werden kann. Das mit Flüssigkeit füllbare Band wird laparoskopisch (per Bauchspiegelung) um den oberen Magenteil gelegt, wodurch der Magen in zwei ungleich große Teile aufgeteilt wird. Es entstehen so ein etwa 30 ml fassender kleiner "Vormagen" (Pouch) und ein voll funktionsfähiger großer "Restmagen". "Vormagen" und "Restmagen" werden durch eine etwa 10 mm große Verbindungsöffnung, die man auch Stoma nennt, getrennt. Durch Injektion von Flüssigkeit über ein unter der Haut auf der Muskulatur implantiertes Reservoir mit Schlauchverbindung zum Silikon - Magenband kann der Stomadurchmesser auch jederzeit postoperativ noch variiert werden. 
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Abb. 4: Positionierung der Zugangswege (Trokare) bei der Schlüssellochtechnik
Welche Vorteile bietet das verstellbare Silikon - Magenband? Das verstellbare Magenband System ist:
Wie gestaltet sich der stationäre Verlauf und wie wird die laparoskopische Platzierung des Silikon - Magenbandes durchgeführt? In der Regel werden Sie einen Tag vor der Operation stationär in unserer Klinik aufgenommen. Der operative Eingriff wird in Vollnarkose durchgeführt. Über kleine Hautschnitte (Inzisionen) verschafft man sich Zugang zum Magen. Unter Sicht der Bauchkamera wird das verstellbare Magenband um den oberen Magenanteil nach Tunnelung der Magenhinterwand herumgelegt und durch Nähte in seiner Position fixiert. Anschließend wird das Injektionsreservoir mit dem zum Magenband führenden Verbindungsschlauch im Fettgewebe unter der Haut implantiert. Nachdem diese Operationsschritte durchgeführt worden sind, werden die kleinen Hautschnitte durch Nähte verschlossen und mit einem sterilen Pflasterverband abgedeckt. In der ersten postoperativen Phase bleiben Sie nüchtern und erhalten eine Infusionstherapie. Mit dem Kostaufbau wird nach ärztlicher Beurteilung begonnen. Bereits während Ihres stationären Aufenthaltes in unserer Klinik wird Ihnen durch eine Ernährungsberatung ein speziell auf Sie abgestimmter Ernährungsplan nahe gebracht. Viel Bewegung fördert Ihre rasche Genesung von der Operation und unterstützt Sie, Ihrem Fernziel näher zu kommen. Die durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer beträgt bei problemlosem postoperativen Verlauf etwa 5 Tage. Laparoskopische Schlauchmagenbildung (Sleeve Resektion): Ein ebenfalls vorwiegend restriktives Verfahren stellt die Schlauchmagenbildung dar. Der Magen wird dabei in Längsrichtung 5 cm oberhalb des Magenpförtners beginnend, großkurvaturseitig bis zum His'schen Winkel der Magenkardia entlang eines kalibrierten, als Platzhalter eingesetzten Magenschlauchs bis auf etwa 1/5 seiner ursprünglichen Größe reseziert und verkleinert. Da bei dieser Operation der komplette Magenfundus entfernt wird, entfällt auch die Bildungsstätte des Hormons Ghrelin (löst Hungergefühl aus), was das Hungergefühl reduziert. Es wird dieser Operation daher neben der reinen Restriktion auch eine relative metabolische Komponente mitzugesprochen. Diese Operation kann auch als 1. Schritt eines operativen Stufenkonzeptes angewandt werden, wobei nach der primären Schlauchmagenbildung zeitlich versetzt eine Magen-Bypass - Anlage oder eine Biliopankreatische Diversion, ggf. mit Duodenal Switch erfolgen kann. 
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Abb. 5: Laparoskopische Schlauchmagenbildung
Was bewirkt die laparoskopische Schlauchmagenbildung (Sleeve -Resektion Magen)? Die Schlauchmagenbildung (Sleeve - Resektion Magen) stellt ein im Vergleich zum Magenbypass risikoärmeres aber nicht risikoloses Operationsverfahren dar. Es kann als Einzeloperation oder als 1. Schritt vor Anlage eines Magenbypasses oder einer biliopankreatischen Diversions - Operation Anwendung finden. Die Wirkung wird ebenso wie bei einer Magenbandanlage durch eine Restriktion, d. h. Limitierung der Nahrungsaufnahme, erzielt. Hierdurch können deutlich geringere Kalorienmengen aufgenommen werden, wodurch eine Gewichtsabnahme eintritt. Bei der Operation wird der Magen in Längsrichtung auf 1/5 seiner Ausgangsgröße verkleinert. Der abgetrennte Magenanteil wird nach Absetzen mit einem Klammernahtinstrument aus dem Bauchraum komplett entfernt. Wesentliche Risiken, die sich bei der Operation ergeben können, sind die Ausbildung einer Anastomoseninsuffizienz (Undichtigkeit der Klammernahtreihe) mit Ausbildung eines Abszesses oder einer Bauchfellentzündung (Peritonitis) und Blutungen oder Verletzungen des Magens oder seiner Nachbarorgane. Langfristig kann es zu einer Ausweitung d.h. Dilatation des Schlauchmagens kommen, was eine vermehrte Nahrungsaufnahme bei verspätet einsetzendem Sättigungsgefühl zur Folge haben kann. Hierdurch kann die langfristig angestrebte Gewichtsreduktion gefährdet werden. Langzeitergebnisse über eine dauerhafte Gewichtsreduktion bei isolierter Schlauchmagenbildung liegen bislang noch nicht vor. Die kurzfristigen Ergebnisse erscheinen jedoch erfolgsversprechend und in etwa vergleichbar mit der Gewichtsreduktion nach Magenbandanlage. Vorteil dieser Operationstechnik gegenüber dem Magenband ist, dass kein Fremdkörper implantiert wird. Nachteilig ist, dass die ursprüngliche anatomische Situation nicht wiederhergestellt werden kann. Laparoskopische Magen-Bypass Anlage: Operative Eingriffe am Magen zur Behandlung der krankhaften Fettsucht haben zum Ziel, die Nahrungsaufnahme und / oder die Absorbtion der Nahrung im Magen - Darm - Kanal einzuschränken. So wurden bereits 1950 sogenannte "Bypass - Operationen" durchgeführt, die durch Ausschaltung eines Dünndarmsegmentes zu einer verminderten Nahrungsverwertung bei gleicher Nahrungszufuhr führten. Da hierdurch jedoch tiefgreifende Veränderungen der Anatomie und Physiologie geschaffen wurden, kam es zum Auftreten entsprechend hoher Komplikationsraten. Das heute weltweit etablierte Roux-en-Y- Magenbypassverfahren hat mit den ursprünglichen Dünndarmbypässen nur noch wenig gemeinsam. Beim Roux-en-Y Magen-Bypass besteht sowohl eine restriktive wie auch metabolische Komponente zur Gewichtsabnahme. Bei dieser Operation wird ein verkleinerter Vormagen (Pouch) von 15 bis 30 ml Größe durch Abtrennen vom Restmagen geschaffen. Es erfolgt zusätzlich die Durchtrennung des oberen Dünndarms (Jejunums) etwa 50 cm unterhalb vom Treitz'schen Band mit Nahtverbindung (Anastomosierung) des unteren Dünndarmschenkels an den kleinen Vormagen (Pouch). Der obere Jejunumschenkel wird so anastomosiert, dass ein Roux-en-Y-Schenkel mit dem an den Vormagen anastomosierten Dünndarmschenkel entsteht. Es wird so ein Ernährungs- (alimentärer) Schenkel gebildet, in den nach etwa 150 cm der biliäre Schenkel (Zuführung der Verdauungssäfte) , vom Zwölffingerdarm kommend, einmündet. Aufgrund der erst an tieferer Stelle eingeleiteten Verdauungssäfte in den Ernährungsschenkel (alimentären) Schenkel, besteht hier zusätzlich eine metabolische Komponente. Dies bedeutet, dass die Nahrungs- und Kalorienaufnahme über den Darm im oberen Dünndarm ohne zugeführte Verdauungssäfte nicht erfolgen kann, was bei dieser Operation ein gewünschter Nebeneffekt ist. Auf diese Weise werden etwa 40 % der mit der Nahrung aufgenommenen Fette nicht verdaut und somit ausgeschieden. Ein selbstdisziplinierendes Essverhalten ist für diese Form der Adipositaschirurgie nicht erforderlich, da übermäßige Zufuhr von Süßigkeiten und süßen Getränken zu einem sogenannten "Dumping - Syndrom" mit Auftreten eines Schwächegefühls, Schweißausbrüchen, Blässe, Druckgefühl im Oberbauch, Übelkeit, Erbrechen und evtl. Durchfall führt. Darüberhinaus kommt es bei starkem Verzehr von Fett zu übel riechenden Fettstühlen. Der Roux - en - Y - Magenbypass ist daher ein Verfahren bei dem man sich nicht selbst betrügen kann. Es bedingt jedoch ein deutlich erhöhtes Operationsrisiko mit bleibender anatomischer Veränderung nach Bypassanlage. 
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Abb. 6: Laparoskopische Magen-Bypassanlage
Welche Gefahren und Komplikationen birgt der Roux-en-Y Magenbypass? Die Operationstechnik ist sehr komplex und bietet alle gängigen Komplikationsmöglichkeiten der Bauchchirurgie. Im Gegensatz zum Magenband werden grundlegende Veränderungen am Verdauungsapparat vorgenommen. Die Neuverbindungen zwischen Magen und Dünndarm stellen ein potentielles Risiko dar. Die Komplikationsrate wird bei laparoskopischer Technik mit 5 % angegeben (gegenüber 16 % bei offener Operation). Anämie (Blutarmut) durch Eisenmangel, Vitamin B12- und Folsäuremangel stellen die häufigsten Langzeitfolgen eines Magenbypasses dar. Deshalb muß mindestens einmal jährlich durch eine Injektion Vitamin B12 verabreicht werden. Menstruierende Frauen benötigen eine zusätzliche Medikation von Eisenpräparaten. Nach der Operation klagen viele Patienten über Erbrechen und ein Dumping - Syndrom, wenn sie sich nicht streng an die Ernährungsrichtlinien halten. Zur Schwangerschaftsverhütung ist die "Pille" nach Magenbypass nicht mehr zuverlässig. Es müssen andere Verhütungsmethoden ergriffen werden. Die Hormonpräparate der Pille können jedoch auch durch Injektion verabreicht werden. In der Literatur sind spontane Todesfälle durch postoperatives Herzversagen beschrieben. Chirurgische Komplikationen der Adipositas-Chirurgie: Komplikationen beim Magenband:
Komplikationen nach Schlauchmagenbildung:
Komplikationen nach Magen-Bypass-Anlage:
Allgemeines Verhalten in den ersten Wochen nach einer bariatrischen Operation: In den ersten 4 bis 6 Wochen nach der operativen Therapie zur Gewichtsreduktion (bariatrische Operation) sollten Sie nicht schwer heben, um die Wundheilung nicht zu gefährden. Gerinnungshemmende Medikamente wie Aspirin® oder Marcumar® sollten, wenn möglich, gemieden werden, da sie den Magen reizen. Weisen Sie Ihren Hausarzt ggf. daraufhin. Bei Entlassung aus der stationären Behandlung erhalten Sie einen Ausweis, der mehrsprachig Auskunft über die bei Ihnen durchgeführte Operation zur Gewichtsabnahme gibt. Eine erste Wiedervorstellung in unserer Klinik zur Verlaufskontrolle ist 4 Wochen nach Entlassung aus der stationären Behandlung geplant. Der Heilungsverlauf und damit das Erreichen ihrer Zielsetzung hängen im Wesentlichen davon ab, dass Sie den Anweisungen und Ratschlägen Folge leisten. Hierzu ist Selbstdisziplin unabdingbar. Ständiges Naschen, Essen oder Trinken von kalorienreichen Nahrungsmitteln können den Erfolg der Operation gefährden. Es müssen daher auch stark kalorienreiche Getränke wie Cola, Limonade, Malzbier, Milchshakes und alkoholische Genussmittel unbedingt gemieden bzw. auf ein Minimum reduziert werden. Ratschläge und Regeln nach bariatrischer Operation
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Abb. 7: Nachsorgeprogramm am Klinikum Konstanz
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Abb. 8: Adipositas ist eine chronische, multifaktorielle Erkrankung
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