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Bronchialkarzinom
 Konsensussitzung am 15.11.04 zum Thema Bronchialkarzinom (PDF, 63KB)
 Klinik für Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Diagnostik
Im Rahmen der Diagnostik unklarer Lungenbefunde ist eine histologische Klärung per Punktion, per Bronchoskopie mit Zytologie oder Histologie oder per Mediastinoskopie dringend wünschenswert. Die Differenzierung zwischen nicht kleinzelligen und kleinzelligen Karzinomen sollte durchgeführt werden. Das kleinzellige Bronchialkarzinom wird in der Regel nicht primär operiert, sondern wird einer systemischen Therapie zugeführt. Anteil der kleinzelligen Bronchialkarzinome derzeit etwa 20 %.
Frage nach Mischtypen mit kleinzelligem Anteil für Punktionszytologie
Mischtypen kommen in 5 - 20 % vor, allerdings extrem selten mit kleinzelligen Bronchialkarzinomen.
Therapie:
Primäre Option ist immer die Operation. Die Entscheidung über die Operabilität wird vom Chirurgen getroffen. Sofern Operabilität gegeben ist, sollte diese als R0-Resektion angestrebt werden.
Adjuvante Therapie:
Nach derzeitiger Datenlage und den publizierten Daten zweier großer Studien zur adjuvanten Chemotherapie nach erfolgter R0-Resektion ergibt sich eine klare Indikation zur Chemotherapie in den Tumorstadien I b bis III a für alle Patientin die jünger als 65 Jahre sind, deren Allgemeinzustand gut ist, die eine sichere R0-Resektion haben. Eine Chemotherapie sollte mit Cisplatin in Kombination z.B. mit Etoposid durchgeführt werden.
Primär nicht operable Bronchialkarzinome
Bei diesen Patienten sollte eine kombinierte simultane Radiochemotherapie durchgeführt werden. Die alleinige Radiotherapie als Behandlungsoption ist grundsätzlich nicht mehr zu befürworten. Sofern durch die simultane Radiochemotherapie ein Ansprechen im Sinne eines Downstaging zu erreichen ist, ist die Operation nochmals zu diskutieren. Die Datenlage hierzu zeigt einen Vorteil, was das krankheitsfreie Überleben angeht für die Patientengruppe Radiochemotherapie + Chirurgie versus alleinige Radiochemotherapie. Die Überlebensraten unterscheiden sich nicht wesentlich, was an der unterschiedlichen Morbidität liegt, die durch die Operation von 1,6 % auf 7 % erhöht wird. Auch nach Analyse von pathologischen Daten lassen sich bei den nicht kleinzelligen Bronchialkarzinomen eindeutig Responder und Nonresponder für das Ansprechen auf Radiochemotherapie zeigen. Hinsichtlich molekularbiologischer Marker ergibt sich derzeit trotz zahlreicher durchgeführter Forschungen kein echter Vorzug für weitere Analysen. Prognosefaktoren sind weiterhin das TNM-Stadium, der R-Status, Tumortyp und Tumordifferenzierung.
Aus Sicht der Pathologen sind die Adenokarzinome in deutlichem Ansteigen begriffen, insbesondere bei Frauen. Als Sondergruppen sind die bronchoalveolären Bronchialkarzinome zu erwähnen. Diese können auch plurifokal auftreten sowie die seltenen neuroendokrinen Karzinome, die sich in ihrem Differenzierungsgrad unterscheiden.
Neue Therapieerfahrungen mit EGF-Rezeptor-Inhibitoren liegen in Phase-III-Studien vor. Es ist zu erwarten, dass diese Substanzen künftig auch in der Primärtherapie fortgeschrittener Bronchialkarzinome eingesetzt werden.
Zu diskutieren waren die Fragen der neoadjuvanten bzw. palliativen Radiochemotherapie in Sequenz oder simultan. Hier ist die Datenlage eindeutig, dass die simultane Therapie Vorzüge hat. Hinsichtlich der Gesamtprognose ergeben sich Daten, dass bei vorhandenen mediastinalen Lymphknoten, die durch Downstaging verkleinert oder verschwunden sind, auch eine bessere Prognose zu erzielen ist.
Die letzte Diskussion betraf noch die Diagnostik mittels PET oder PET-CT. In vielen anderen Ländern ist das PET absoluter Diagnostikstandard. Es wird auch nach WHO entsprechend in den diagnostischen Baum mit aufgenommen. Das PET wird derzeit in Deutschland nur in Ausnahmefällen von den Krankenkassen übernommen. Es gibt erste Arbeiten, die zeigen, wenn im PET keine positiven Lymphknoten gefunden wurden, die Prognose des Bronchialkarzinoms deutlich besser ist. Es sollte bei positivem Lymphknotennachweis im PET eine diagnostische Klärung mittels Mediastinoskopie erfolgen, um die Frage der Operabilität zu klären, insbesondere eben, ob N3-Stadien betroffen sind, Patienten dann einer palliativen Therapie zuzuführen.
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